Formulaire de Mise en Relation des Patients par les Chirurgiens Plasticiens - Expert Internationaux

Bienvenue dans la Conciergerie Esthétique®

1. Informations sur le Chirurgien référent

Prénom *

Nom *

Numéro de téléphone *

Adresse e-mail professionnelle *

Pays *

Lieu d’exercice *

Souhaitez-vous être tenu informé de l’évolution de la prise en charge ?

2. Informations sur le Patient

Prénom du Patient

Sexe du patient

Numéro de téléphone du patient

Adresse email du patient

Adresse de convalescence du patient

Code postal / ville du patient

Pays du patient

Langue(s) parlée(s) par le patient

3. Détails de l’Intervention Chirurgicale

Type de chirurgie Ex: liposuccion, abdominoplastie, rhinoplastie, augmentation mammaire, lifting, etc.

Date de l’intervention

Établissement ou lieu de l’intervention

Technologie utilisée (Renuvion Jplasma, Vaser, Microair, Morpheus8 Bodytite, Quantum RF, Urgotouch, Aveli, etc)

Intervention combinée ?

Détails de l'intervention combinée

4. Éléments de suivi souhaités pour ce patient

Cochez les besoins identifiés pour une prise en charge globale :

Pré-Opératoire

Post-Opératoire immédiat (48h – 3 mois)

Suivi moyen et long terme (entre 3 mois et 1 an)

Priorité de la prise en charge

Souhaitez-vous que le premier rendez-vous soit

Informations complémentaires / instructions du chirurgien

Consentement et suivi *

Je consens à la mise en relation avec un expert certifié de la Conciergerie Esthétique®.

J’autorise My Esthetic Travel® à me tenir informé(e) des retours de professionnels, dans le respect du secret professionnel